건강증진센터

만 14세 이상 ~ 17세 미만 주민등록 미발급자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본

• 배우자
• 직계존속(부모, 조부모)
• 직계비속(자, 손자)
• 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
• 형제, 자매

형제, 자매 "친족" 발급기준
형제, 자매도 친족 기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존·비속, 배우자의 직계존속이 아무도 없을 경우에만 해당
→ 증빙서류 추가 제출 필요

1. ① 신청자 신분증(사본가능)
2. ② 환자 신분증 사본
3. ③ 환자 자필서명한 동의서(도장, 지장 인정 안됨)
4. ④ 가족관계증명서 또는 친족확인가능 서류

• 친족 이외의 지정대리인
• 형제, 자매
• 사위, 며느리
• 삼촌, 이모, 고모
• 친구, 지인
• 보험회사

1. ① 신청자 신분증(사본가능)
2. ② 환자 신분증 사본
3. ③ 환자 자필서명한 동의서(도장, 지장 인정 안됨)
4. ④ 환자 자필서명한 위임장(도장, 지장 인정 안됨)

동의서, 위임장 양식 하단 참조

• 환자의 부/모
• 환자의 조부모
• 환자의 법정대리인

1. ① 신청자 신분증(사본가능)
2. ② 가족관계증명서 또는 친족확인가능 서류
3. ③ 법정대리인의 경우 - 법정대리인 관계증명 서류

• 부모님(법정대리인)이 지정하는 대리인
  (삼촌, 이모, 고모, 보험회사직원, 지인 등)

1. ① 환자가 사망한 경우
2. ② 환자가 자필서명을 할 수 없는 경우(의식불명, 중증질환, 부상)
3. ③ 환자가 행방불명인 경우
4. ④ 환자가 의사무능력 자인 경우

• 배우자
• 직계존속(부모, 조부모)
• 직계비속(자, 손자)
• 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
• 형제, 자매

형제, 자매 "친족" 발급기준
형제, 자매도 친족 기준으로 발급가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존·비속, 배우자의 직계존속이 아무도 없을 경우에만 해당
→ 증빙서류 추가 제출 필요

1. ① 신청자(친족) 신분증(사본가능)
2. ② 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
3. ③ 환자의 동의를 받을 수 받을 수 없다는 증빙서류
   • 사망환자 : 사망진단서, 가족관계증명서(사망표기), 제적등본
   • 자필서명불가 : 환자가 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 의사진단서
   • 행방불명 : 주민등록등본, 법원의실종선고결정문 등의 서류
   • 의사무능력자 : 법원의 금치산선고결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서

대리인 신청 시 추가 구비서류
(위의 내용은 기존과 동일)

1. ① 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장
2. ② 대리인의 신분증(사본 가능)