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바이러스로 인한 편도암 늘어... 목에 혹 만져지면 검진을
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암 수술 뒤 통증, 진통제로 조절해야 회복 도움
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치매의 조기 진단과 아밀로이드 펫(PET) 검사의 유용성
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치매의 조기 진단과 아밀로이드 펫(PET) 검사의 유용성정신건강의학과 심인희 전체 치매의 절반 이상을 차지하는 알츠하이머 치매는 뇌에 이상 단백질(베타 아밀로이드, 타우 단백질 등)이 쌓여 발생한다. 이상 단백질이 축적되면서 뇌 신경세포가 서서히 죽어가는 퇴행성 신경 질환이 바로 알츠하이머 치매인 것이다. 하지만 현재까지 근본적인 치료법은 나오지 못한 실정이다. 다만, 인지기능의 퇴행을 늦추고 일상 생활 기능을 유지하는데 중점을 두고 있다. 따라서 알츠하이머 치매를 ‘조기’에 진단하고 관리하는 것이 매우 중요하다. 이 때 질병을 조기에 진단하는 데 도움을 주는 바이오마커(혈액, 콧물 등 체액에서 추출한 단백질, 대사 물질 등을 이용해 몸 속의 변화를 알아내는 지표)의 활용은 거의 필수적이라고 할 수 있다. 왜냐하면 뇌에 이상 단백질이 쌓이기 시작해서 훗날 알츠하이머 치매로 진단이 내려지기까지 상당히 오랜 기간이 걸리기 때문이다. 알츠하이머 치매에 걸리기 전, 이상 단백질이 뇌에 쌓이는 데에만 15년 이상이 걸리지만 이 때는 아무런 증상이 나타나지 않는다. 이 단계를 넘어가면 기억력이 깜빡깜빡 한다고 이야기하기 시작하는 경도인지장애로 진행하게 된다. 이 기간이 대략 5년 정도로 생각된다. 이후 알츠하이머 치매로 넘어가게 되는 것이다. 따라서 치매는 어느 날 갑자기 발생하는 것이 아니라 수년 동안 이상 단백질이 쌓이다가 뒤늦게 증상으로 발현된다고 할 수 있다. 이에, 바이오마커를 활용하여 치매 위험도를 조기에 예측하고 중재하는 것이 중요하다는 것이다. 물론 알츠하이머 치매를 진단하는데 가장 정확한 방법은 뇌조직을 얻고, 이를 특수 염색하여 베타 아밀로이드와 타우 단백질 등이 뇌에 쌓였는지를 확인하는 것이다. 하지만 환자에게 뇌 수술을 통하여 조직을 얻는 것은 감사용 장비가 체내 조직 안으로 들어가야 하므로 매우 침습적이어서 활용하기 어렵다. 이에, 실제 진료에서는 아밀로이드 펫(PET, 뇌 양전자단층촬영) 영상을 찍어볼 수 있다. 현재 혈액 검사나 침 검사로 아밀로이드 축적을 확인하는 방법이 개발되고 있으나 아직 의료 현장에서 적용하고 있지는 않다. 아밀로이드 펫 검사는 뇌에 베타 아밀로이드가 쌓여가는 정도를 영상 이미지로 확인하는 것이다. 특히 아밀로이드 펫은 65세 이전에 발병하는 조발형 알츠하이머 치매, 유전성 알츠하이머 치매를 진단하는데 유용할 수 있다. 또한 노인에게서 우울증이나 알코올중독 등으로 인한 인지기능 저하가 발생하는 경우 이것이 기저 정신 질환으로 인한 것인지 아니면 알츠하이머 치매로 인한 것인지 감별하는데 도움을 줄 수 있다. 그리고 치매 전단계인 경도인지장애에서 향후 치매로 진행 여부를 판단하는 데 아밀로이드 펫 결과가 도움이 된다. 경도인지장애 환자에서 아밀로이드펫 양성이 나오는 경우 치매로 진행될 위험도가 그렇지 않은 경우보다 높은 것으로 알려져 있기 때문이다. 하지만 비용이 비싸고, 인지기능이 정상인 80세 이상의 노인 일부에서도 양성이 나올 수 있기 때문에 임상 경험이 많은 치매전문가의 신중한 판단을 통해 검사유무를 결정하는 것을 추천한다.
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장루, 누군가에게는 희망, 누군가에게는 절망
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장루, 누군가에겐 희망, 누군가에겐 절망대장항문외과 한언철 주임과장 대장 항문외과 의사에게는 뗄래야 뗄 수 없는 것이 장루이다. 장루라고 하는 것은 다양한 소화기 질환으로 장 수술을 시행한 후 대변의 우회가 필요한 경우 복벽에 소장 혹은 대장의 일부를 노출하여 대변을 받아내는 것을 의미한다. 환자분들이 말씀하시는 대변 주머니 차는 수술이다. 이제는 직장암에 있어서도 항문과 상당히 인접하여 있어도 항문을 살리면서 수술할 수 있게 되면서 필요에 따라서 임시로 장루를 시행하는 경우도 늘어나고 있다. 장루는 대변 주머니가 노출되어 있다 보니 자신의 외모에 대한 부정적인 생각을 가질 수 있게 되고 그런 것들이 자신감의 상실로 이어지며 점점 사회생활을 어렵게 하는 부분이 있다. 외출을 할 때도 냄새가 나지는 않을지 혹시 주머니가 터지지 않을지 노심초사하게 되는 경우도 많다. 그래서 항암 방사선 치료 후 낮은 직장암 환자에게 수술 설명하면서 장루를 설명드리면 부정적인 반응이 돌아오는 경우가 많다. 가급적 안 만들면 안되겠냐... 안 만들었으면 좋겠다...는 이야기를 많이 들을 수밖에 없다. 나도 그런 환자들의 마음을 아는지라 가급적 장루를 안 만들 수 있도록 노력하는 편이다. 하지만 반드시 필요한 환자들에게는 수술 후 합병증 발생에 대해서 반드시 설명하고 납득하실 수 있도록 설명드린다. 그렇게 설명하면 대부분의 환자분들은 수긍을 하신다. 하지만 장루에 대한 걱정과 불안을 완전히 해소 시키는 것은 어찌 보면 불가능할 것이다. 앞에서 언급한 것처럼 항문 보존 수술의 기술이 발달되고 수술 기술도 향상이 되어서 고령의 환자분들도 항문 보존 수술을 시행하는 경우가 증가하고 있다. 처음 직장암 수술을 시행 받으시고 장루를 가지고 있으시다 복원 시켜드리는 과정을 거치게 된다. 처음 직장암 수술의 경우가 생존의 문제로 수술을 시행 받으셨다고 하면 장루를 복원시켜드리는 수술 후에는 그 문제가 이제 항문과 장 기능의 문제로 치환이 된다. 환자들은 복원 후 하루에 많게는 20 - 30회 정도 화장실을 간다든지 식사 후에는 반드시 화장실 가고 싶은 느낌이 들고 실제로 변기에 앉으면 대변이 나오지 않는 경우도 흔하다. 그리고 대변 실금을 호소하시는 경우도 있어 성인용 기저귀를 착용하고 생활하시는 분도 있다. 이후 시간이 경과하면서 천천히 증상이 나아지게 되지만 환자들 개개인의 차이는 크다. 빨리 좋아지는 경우도 있지만 시간이 지나도 변함이 없는 경우도 있다. 변함이 없으신 분들은 장루를 가지고 있을 때가 편했다고 다시 장루 수술을 해달라고 하시는 경우가 있다. 수술을 하면서 느끼는 부분은 암의 치료도 중요한 부분이지만 수술 후 삶의 질의 문제도 진지하게 고민을 해 보아야 한다. 복원 수술 후 다시 장루를 원하시는 환자들의 경우 처음부터 영구 장루로 방향을 정했다면 단 한 번의 수술로 별다른 힘든 것 없이 장루에만 적응하시면 되었을 것이다. 어떻게 보면 삶의 질 관점에서는 영구 장루가 환자에게는 훨씬 나은 선택이 되었을 지도 모를 일이다. 물론 모든 환자분들에게 이렇게 단순화한 경우로 대입할 수는 없을 것이다. 장루의 역할은 여기에서 그치지 않는다. 다양한 암으로 치료 시행을 하시다가 장폐색이 오는 경우에 있어서 장루는 마지막 희망이 될 수 있는 수술일 수 있다. 암의 진행으로 인한 장폐색은 암의 근치적 절제가 불가능한 상태이면서 식사 진행을 할 수 없게 되는 심각한 상황이 발생할 수 있다. 식사 진행이 안된다는 것은 다른 치료의 진행도 불가능하는 것을 의미한다. 그런 분들에게 시행하는 수술이 장루 수술이다. 환자의 물 한금 마실 수 없는 고통은 옆에서 지켜보는 보호자들에게도 큰 고통을 준다. 환자 앞에서는 어떤 것도 먹을 수가 없어 숨어서 식사하시거나 음식 냄새 풍길까 노심초사하시는 보호자들을 보고 있으면 나 역시도 가슴이 많이 아프다. 이런 상황에 있는 환자들이 나에게 의뢰가 되면 장루를 만드는 수술을 해드린다. 수술 후 잘 회복하여 음식을 삼켜서 넘기는 기쁨을 느낄 수 있게 해드리면 보람을 느낄 수 있고 다른 어떤 수술보다도 더 큰 보람을 느낄 수 있다. 장루는 대장 항문외과 의사에게는 환자를 살릴 수 있는 좋은 방안이 되기도 한다. 다양한 이유로 장천공이 발생하거나 수술 후 문합 부위에서 누출이 발생할 경우 패혈증으로 급속히 진행할 수 있다. 이런 경우 빠른 시간 내에서 수술 시행하여 장천공 부위의 절제 및 세척을 시행하여야 한다. 복막염과 패혈증이 있을 경우 장 문합을 시행할 경우 누출이 발생할 가능성이 높아 장루 수술을 시행하는 경우가 많다. 응급수술을 시행하여 환자를 살릴 수 있는 몇 안 되는 수술 방법이 아닐까 하는 생각이 든다. 장루는 누군가에게는 만들어서 절망으로 다가올 수 있지만 다른 누군가에는 식사를 할 수 있다는 그리고 살수 있다는 희망이 될 수 있다. 장루를 만들기를 설명 들었거나 만들 예정이신 환자분들에게는 장루가 항상 부정적인 것만은 아니라고 꼭 말씀드리고 싶다.
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수술을 못하는 연세는 없다
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수술을 못하는 연세는? '없다'-나이는 숫자에 불과하다.대장항문외과 한언철 주임과장장면 하나 - 외래"아이고, 안할란다. 내 살만큼 살았고 뭐 더 좋자고 애들 고생시켜가면서 수술하겠노. 안할란다." 어르신이 손을 휘휘 젓는다."엄마, 별 말 다한다. 이거 수술만 하면 된다는데... 선생님 말 듣고 하자. 응?""어르신 요즘 수술 기술이 좋아져서 조금만 째고서 금방 수술할 수 있어요. 이거 하고 나면 다른 거 더 하자는 이야기 안 할 테니. 이번엔 제 말 한 번만 들어주세요."장면 둘- 입원 병동"의사 양반, 그냥 죽을 때까지 편하게 있다가 죽고 싶소. 그냥 수술 안 하고 그렇게 합시다."" 지금 수술하실 수 있는데 안 하시면 복통 같은 다른 증상으로 응급실로 오세요. 어르신 다시 한번 생각해 보세요."환자는 퇴원하고 외래로 다시 오지 않으신다. 그렇게 잊을 때 즈음 응급실에서 전화가 온다."선생님, 이전에 선생님이 보신 분인데요. 자연치료 하셨다고 하고 장이 막히셔서 복통으로 오셨어요."장면 셋 - 응급실"어르신 지금 복통이 있으신 건 암이 의심되는 게 대장을 막고 있어서 그런 거 같아요. 검사하고 수술 생각을 해야겠는데요.""내 나이 여든인데 수술이 되겠나?""지금 아버지 연세가 여든이 넘으셨는데 수술이 가능하겠습니까? 마취하고 못 깨어나시는 거 아니에요?""지금은 연세가 있으셔서 준비를 잘해서 수술을 들어갈 겁니다. 하지만 좀 더 지체하면 충분한 준비 없이 응급수술을 하게 되면 좋지 않은 상황이 될 가능성이 높습니다." 지금 현행법 상에는 65세 이상을 노인이라고 하지만 개인적으로는 75세 이상을 고령 환자로 구분하고 있다. 기대수명이 점점 늘어나다 보니 80세 이후에도 대장암이 발견되어 오시는 경우도 흔하다. 요즘 70대 초반 환자 분들이 나이로 고민을 하시면 이렇게 말씀드린다."지금 어르신 연세는 제가 수술해드리는 환자분들의 평균 나이보다 어리신데요. 요즘은 수술하는데 나이가 문제 되지 않습니다. 너무 걱정하지 마세요" 일반적으로 의학연구를 할 때 65세 이상과 이하로 나누어 많이 진행했었지만 최근 들어서는 70세로 나누는 경우도 있고 80세 이상만을 대상으로 하는 연구도 많이 진행되고 있다. 최근에는 80세 이상에서 검진을 적극 권유해야 하는가에 대한 논의도 있다. 80세 이상에서 검진을 시행하고 어르신들에게 과연 도움이 되는지에 대한 고민이다. 혹시 수술을 시행받은 80세 이상의 환자에서는 정기 검사 시행을 기한을 늘려서 하기도 하고 검사를 줄여드리기도 한다. 수술에는 나이가 없다지만 그래도 무턱대고 수술을 바로 권유드리지는 않는다. 우선 중요한 것은 환자의 컨디션이다. 일단 거동이 가능하신지가 사실 가장 중요하다. 수술하고 거동이 안되실 경우 기본적인 식사 및 대소변의 처리가 어려울 수 있고 장마비와 같은 합병증이 잘 생길 수 있다. 그리고 가지고 계신 기저질환도 중요한 고려 사항이다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 부정맥, 결핵, 신질환... 과 같은 다양한 만성질환을 하나씩은 가지고 있으시기 때문에 수술 준비에도 조금 더 많은 검사와 준비가 필요하다. 연세가 많으실 경우에는 수술도 가급적 빨리 끝내는 것이 좋다. 젊은 환자의 경우 마취시간이 길어져도 크게 차이가 없지만 고령의 환자 분들의 경우는 10분, 20분 차이가 크다는 것은 교과서에도 나오지만 경험적으로도 잘 알고 있다. 아무래도 마취시간을 짧게 하는 것이 수술 후 폐 합병증을 줄이고 회복하는데 도움이 되기 때문이다. 그래서 수술 준비에서부터 조금은 빨리 진행될 수 있도록 더 신경 쓰게 된다. 불필요한 움직임을 줄이고 효율적으로 움직일 수 있도록 한다. 수술 후의 신체징후 측정에도 더 시간을 많이 할애하게 된다. 최근 고령 환자의 수술 후에는 중환자실에서 하루 정도 관찰한 후 이상이 없으실 경우 일반병실로 이실하는 방법을 선택한다. 최근에 85세 대장암 폐색과 왼쪽 간에 10cm가 넘어가는 간 전이와 폐 전이가 의심되는 어르신이 수술로 의뢰되었다. 대장암 폐색은 시술로는 해결이 안 되니 수술이 필요한 상태였고 문제는 간 전이였다. 일반적으로 간 전이와 폐 전이가 있는 폐색이 있는 대장암의 경우 우선 대장암을 수술로 치료하고 나머지는 항암치료를 시행하여 결과를 보고 추가적인 처치를 하게 되는 경우가 있다. 어르신은 고령으로 항암을 권유 드릴 수 없는 상황이고 간전이는 치료를 하지 않아서 크기가 커지면 위가 눌려서 식사 진행이 안 되는 상황이 예상되었다. 폐색을 수술을 하는 이유는 식사 진행을 해야 하기 때문이다. 그런 상황에서 간 전이가 커져 위가 눌리는 상황은 힘겹게 수술하고 어르신이 얻으실 이득이 적어지는 결과를 낳게 한다. 그런데 간 수술을 동시에 진행하게 되면 마취시간이 길어지고 회복기간이 길어지게 되니 합병증이 발생할 가능성은 대장만 수술했을 때보다 훨씬 높아진다. 간 수술하시는 선생님과 마취과 선생님, 내과 선생님들과 의견을 나누고 환자 보호자들에게 수술 진행에 있어서 선택사항, 수술 후 최고의 상황과 최악의 상황을 설명드리고 상의를 했다. 사실 나는 간 전이가 한 곳에만 국한되어 있어 추후 문제가 없게 해 드리기 위해서 간 수술이 필요하다고 판단하였으나 이런 상황에서는 중립적인 입장에서 객관적으로 설명을 할 수밖에 없다. 보호자들도 답이 정해진 것이 없는 상황에서 판단을 하게 되니 상당히 힘들어했다. 하지만 보호자 중에 간 수술을 결정짓게 되는 결정적인 한마디를 하셨다."어머니가 나이가 있으시고 별 내색을 안 하셔서 괜찮을 줄 알았는데, 어머니가 TV를 보시다가 김치가 참 맛있겠네 라고 하시는데 눈물이 나서 도저히 못 보겠어요. 돌아가실 때까지 식사 편하게 할 수 있는 최선의 방향으로 해주세요." 최종적으로 간 전이 수술을 동시에 수술 진행하기로 결정하였고 수술은 문제없이 잘 진행되었다. 수술 후에는 중환자실을 거쳐 일반 병실에서 잘 회복하셨다. 상처가 길어지면서 생기는 통증을 호소하시기는 하였지만 식사 진행하시면서 기력이 생기시는지 이런저런 다른 불편한 것을 이야기하시기도 하고 농담도 하실 정도가 되었고 봉합된 실을 모두 풀고 정상적으로 잘 퇴원하셨다. 물론 안심할 수는 없다. 이렇게 잘 퇴원하셔도 다른 문제가 생기셔서 언제든지 입원 가능하다는 것을 염두에 두어야 한다. 연세가 많으신 어르신들의 경우 외래 문을 들어서는 순간부터 진료가 시작된다. 걸어 들어오실 때 거동이 불편하신 것은 아닌지, 잘 걸어 들어오시는지, 지팡이를 추가로 짚지는 않았는지... 말이 어눌해지지는 않았는지 손이나 다리의 힘이 빠지지는 않았는지, 빈혈이나 황달 여부 관찰을 위해 안색을 살펴야 한다. 가장 많이 하는 질문은 “생활하시면서 뭐가 제일 불편하세요?”이다. 어르신들이 생활하면서 가장 불편한 것 중에는 쉽게 약으로 호전될 수 있는 것도 생각보다 많기 때문이다. 그리고 필요하다면 다른 전문의 선생님들의 진료를 적극 권해드린다. 외래 진료 한 번으로 다 해결될 수 있다면 좋겠지만 현실적으로는 참으로 어렵다. 그래서 노인 질환에 대해서 관심을 가지고 논문이나 연구결과 들을 살펴보기도 하지만 확실히 한계가 있음을 느낀다. 고령이신 환자의 수술 결정은 참으로 어렵다. 수술 결과의 예측이 어렵다는 점이 결정이 어려운 이유 중에 하나다. 수술의 목적이 명확하여야 하고 수술로 얻을 수 있는 이득이 수술 후 겪을 수 있는 위험성보다는 더 커야 한다. 그리고 환자 본인의 의지도 중요한 부분이고 보호자들의 협조도 중요한 부분이다. ‘나이는 숫자에 불과하다’이 말은 수술에도 적용되는 말이다. 그래서 수술을 못하는 연세는? '없다'
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